Obezite Cerrahisi

Obezite (Aşırı şimanlık Hastalığı) Tedavisi

Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlığı bozacak ölçüde aşırı yağ birikmesi olarak tanımladığı Obezite, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biri. Hastanemiz doktorlarından Genel Cerrahi Uzmanı Doç.Dr. Murat Kapan, obezitenin cerrahi olarak tedavi yöntemleri hakkında bilgilendiriyor.

Çağımızın en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen aşırı şişmanlık hastalığı (obezite) iki farklı şekilde tedavi edilmektedir.

1- Diyet ve egzersiz

2- Cerrahi girişimler

Obezite cerrahisi kimlere uygulanmalıdır?

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 35 kg/m2’nin altında bir değere sahip olanlarda egzersiz ve sağlıklı bir diyet programı hastalara uygulanması gereken tedavi seçeneğidir. Aşırı kilolu hastalarda cerrahi diyet ve egzersiz ile kilo veremeyen hastalarda son seçenek bir tedavi yöntemidir. Bu hastalardan vücut kitle indeksi (VKİ) 40 kg/m2’nin üzerinde olan ya da 35 kg/m2’nin üzerinde olup aşırı kiloya bağlı Hipertansiyon, Tip 2 diyabet, İnsulin direnci, Kalp ve Damar hastalıkları, uyku apnesi, dejeneratif eklem hastalıkları, aşırı karaciğer yağlanması, vb sistematik hastalıklara sahip, en az 6 ay normal kilosuna kavuşmak için uzman denetiminde diyet ve egzersiz yapıldığı halde bunu başaramamış olanlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

Vücut kitle indeksi (VKİ) nasıl hesaplanır?

Vücut ağırlığınızın kilogram cinsinden boyunuzun metre cinsinde karesine bölünmesiyle hesaplanır ve aşağıdaki şekilde formulize edililir;

VKİ = Vücut ağırlığı (kilogram) \ ( Boy (metre)2 )

Obezite cerrahisinde kullanılan cerrahi yöntemler nelerdir?

Obezite cerrahisinde kullanılan yöntemler başlıca kısıtlayıcı yöntemler ve emilimi azaltan yöntemler ile bunların kombine halleri olmak üzere sınıflandırılabilir. En çok uygulanan cerrahi yöntemler; tüp mide ameliyatı, mide bandı (mide kelepçesi) ve gastrik bypass ‘dır. Ayrıca mide balonu gibi mide hacmini küçültmeye yönelik ameliyatsız yöntemler de uygulanmaktadır.

Obezite ameliyatları güvenli mi?

Obezite cerrahisi; uzun yıllardan beri tüm dünyada ve ülkemizde uygulanmakta olan, diyet ve spora rağmen kilo veremeyen hastalarda uygulanan ve sonuçları bilimsel olarak da ortaya konmuş olan etkili ve güvenli bir yöntemdir. Obezite cerrahisi uygulanacak hastaların endokrinoloji, cerrahi, psikiyatri, diyetisyen ve gerekli görülen diğer klinik branşları tarafından işlem öncesi değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu branşlar tarafından yapılan tetkik ve muayeneler sonucunda kişinin cerrahi açısından uygun olup olmadığına karar verilmektedir.

Obezite cerrahisi geçiren hastaların, ameliyat sonrası düzenli bir diyet ve egzersiz programına devam etmeleri gerekmektedir. Cerrahi sonrası ilk aylarda hızlı bir kilo kaybı görülmekte, zaman içinde bu hız azalmasına rağmen kilo kaybı devam etmektedir. Hastalarda işlem sonrası yaklaşık 1-1.5 yıl içinde sağlıklı kiloya ulaşılması amaçlanmaktadır. Ameliyat sonrası düzenli diyet ve egzersiz programına devam etmeyen hastalarda ise 2 yıl içine yeniden kilo alımı söz konusu olabilir ve bu oran tüm hasta grupları göz önüne alındığında yaklaşık % 20’lik bir hasta grubunu içerir. Bu nedenle işlem sonrası da hastaların mutlak uzman gözetiminde takibini zorunlu kılmaktadır.

Diyet tedavisi ve beraberinde uygulanması gereken yaklaşım ile tedaviler nasıl olmalıdır?

Her kişiye yönelik uygulanacak olan diyet programında; bireyin yaşı, boyu, cinsiyeti, kilosu, fiziksel aktivite durumu, herhangi bir sistematik hastalığının olup olmadığı, beslenme alışkanlıkları ve sosyoekonomik durumu göz önünde bulundurularak uzman bir diyetisyen kontrolünde bireyselleştirilmiş bir sağlıklı diyet programının uygulanması gerekmektedir. Genellikle proteinden zengin, karbonhidrat ve yağdan fakir, lifli diyetler tercih edilmektedir. Hastalarda kalori kısıtlamasına da gidilerek ortalama haftada 0.5 -1 kg kilo kaybı ile kas dokusunun korunması ve yağ kitlesinin azaltılması amaçlanmaktadır.

Diyet tedavisine ek olarak mutlaka egzersiz tedavinin ayrılmaz bir parçası olarak uygulanmalıdır. Özellikle aşırı kiloların eklemlerde meydana getirdiği hasar ve değişiklikler çoğu zaman aşırı kilolu hastaların spordan uzaklaşmalarına, bu durum ise; daha durağan bir yaşam tarzına neden olarak kilo artışına neden olmaktadır. Başlangıçta önerilen sporlar genellikle kişiyi çok fazla zorlamayacak ve durumuna en uygun yöntemler olmalıdır.

Ayrıca hastalarda diyet ile beraber yeme ve davranış değişiklikleri oluşturarak yeniden kilo alımlarına neden olmayacak bir yaşam tarzı geliştirmelerine yardımcı olmak da bir diğer amaç olmalıdır. Bu sayede kişi durağan (sedanter) bir yaşam tarzı yerine günlük yaşamının her anını nasıl değerlendirilmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Asansör yerine merdiven kullanımı, sürekli araba kullanmak yerine kısa mesafelere yürünmesi veya toplu taşıma araçlarının kullanımı, değişik spor aktivitelerine katılınmasını sağlayan arkadaş ortamlarına iştirak edilmesi (doğa sporları, dalış ve yüzme kulüpleri, bisiklet, vb) bunlardan birkaçı olarak sıralanabilir.

Hastanın kilo almasına yol olan herhangi bir sistemik ya da metabolik hastalık varsa (reaktif hipoglisemi, insülin direnci gibi); mutlaka uzman doktor denetimine ilaç tedavisinin uygulanması gerekmektedir. Özellikle kilo kaybının kolaylaştrıcı olduğu iddia edilen, ancak etkinliği ve sonuçlarının ne olduğu bilinmeyen çok sayıda ürünün piyasada satıldığı göz önüne alındığında bu konuda çok dikkatli olunmalıdır.

Uygulanan cerrahi dışı yöntemler:

1)Mide Balonu

Endoskopi yardımıyla hafif bir sedasyon anestezisi altında mideye sönük bir vaziyette balon yerleştirilir. Mide içerisinde bu balon bağlı bulunduğu tüp aracılığıyla şişirilir ve kolayca bağlı bulunduğu tüpten ayrılarak mide içerisinde bırakılır. Bu yöntemin mide küçültme ameliyatlarından en büyük farkı ameliyatsız uygulanması ve belli bir süre sonra bu balonun mideden çıkartılmasıdır. En önemli dezavantajı ise hastanın belirlenen diyet ve sosyal yaşam tarzına uygun hareket etmemesi halinde; hastada kalıcı bir kilo kaybı sağlayamıyor olmasıdır.

2) Mide Botoksu

Endoskopi yardımıyla hafif bir sedasyon anestezisi altında öncesinde midede hiçbir hastalık ve anormalliğin olmadığı görüldükten sonra mide submukozal alana botoks yapılması ve buna bağlı olarak mide boşalmasının geciktirilmesi, açlık hormonu salgılanmasının azaltılarak tokluk hissi oluşturulması amaçlanmaktadır. Ortalama etki süresi 4-6 ay olup, bu sürede yaklaşık 10-15 kg kilo kaybı gözlenmektedir. Ancak yakın ve uzak dönem sonuçları hakkında net bilgiler mevcut değildir.

Uygulanan cerrahi yöntemler:

1)Tüp Mide ameliyatı (Sleeve Gastrektomi)

Midenin büyük bir kısmının çıkartılarak, geride yaklaşık 100 cc hacminde ve tüp haline getirilmiş (Muza benzer şekilde) bir mide oluşturularak hacminin küçültülmesi amaçlanır. Hacmi küçültülmüş olan mide de çok daha az gıda ile tokluk hissinin oluşması sağlanır. Ayrıca midenin açlık hormonu salgılayan kısmı da işlem esnasında çıkartılan doku ile beraber çıkartıldığından hastada açlık hissi oluşmaz ve diyete uyum konusunda avantaj sağlar.

Tüp mide ameliyatı sonucunda alınan gıdaların emilim yolu değiştirilmediğinden hastada herhangi bir vitamin ve mineral eksikliği ortaya çıkmaz. Bu nedenle hastanın sürekli ilaç kullanımını gerektiren herhangi bir durum söz konusu değildir.

Tüp mide ameliyatı kapalı yöntem ile uygulanmakta olup karın içine 4 ya da 5 adet 0,5 – 1 cm uzunluğunda kesiler ile batına girilmektedir. İşlem süresi yaklaşık 1.5 – 2 saat kadar sürmektedir. Hastalar ameliyat öncesi ve sonrasında oluşabilecek problemler açısından değerlendirilmekte ve gerekli önlemler alınmaktadır. İşlem sonrası ilk gün hasta mobilize edilmekte (ayağa kaldırılmakta) ve su ve berrak sıvı diyetler hastaya başlanmaktadır. Hastanede kalış süresi ortalama 3-4 gündür.

Hastaya işlem sonrası; berrak sıvı diyet, püre kıvamında gıdalar, kıyılmış gıdalar ve normal diyet olmak üzere aşamalı diyet programlarına tabi tutulmaktadır. Ayrıca hastalara uygun egzersiz programları önerilmektedir. Ortalama 1,5 – 2 yıl içerisinde hastalar fazla kilolarının % 80 -90’nını vermektedir. Ancak hastaların % 20’sinde 2 yıl sonrasında yeniden kilo artışlarının olabileceği kaydedildiğinden, hastalara uzman gözetiminde uygun diyet ve egzersiz programlarıyla desteklenmiş bir sosyal yaşam tarzını kazandırılması önemlidir.

2) Gastrik Bypass

Midenin büyük kısmı by-pass edilerek yaklaşık 50 cc’lik bir mide hacmi hazırlanır ve bu ince barsağa bağlanır. Bu sayede hem hastada az yiyerek dolgunluk hissi oluşturulur, hem de incebarsakların bir kısmı devre dışı bırakıldığından yenilen gıdaların emilmesi de azaltılarak hastanın kilo vermesi sağlanır.

Ancak gastrik bypass ameliyatı sonucunda alınan gıdaların emilim yolu değiştirildiğinden hastada herhangi bazı vitamin ve mineral eksiklikleri ortaya çıkar. Bu nedenle hastanın bu vitamin ve mineralleri dışarıdan alması gerekli olur.

3) Mide Kelepçesi

Laparoskopik (Kapalı) yöntemle yemek borusu ve mide birleşiminin alt kısmına bir kelepçe yerleştirilir ve bu kelepçenin genellikle iç yüzü teker şeklindedir. Bu teker şeklindeki yapı cilt altına yerleştirilen bir port ile ilişkili olup, ameliyat sonrası dönemde bu port vasıtasıyla bu teker şeklindeki yapı kademeli olarak serum ile şişirilir ve kişinin daha az yemesi sağlanarak kilo vermesi sağlanmaya çalışılır.

Mide ameliyatı sonrası görülebilen tehlikeli ve riskli durumlar

Mide cerrahisi geçiren hastalarda ölüm oranları % 0.5-1 civarında iken, bu oran mide kelepçesinde bu oran % 0.05’dir.

Mide küçültme cerrahisi sonrası görülebilecek riskler arasında; kusma, ameliyat sonrası fıtık (%10-20), safra taşları (%23), derin ven trombozu (%1), stapler (dikiş) hattında açılma ve buna bağlı kaçak (%5), stapler hattında kanama, gastroözefagiyal reflü, nadiren karın içi yapışıklıklara bağlı barsak tıkanıklığı gözlenebilir. Ayrıca midede darlık ve marjinal ülserler de gözlenebilir.

Gastrik Bypass sonrası; bulantı, terleme, baygınlık hissi ve ishal ile kendini gösteren dumping sendromu görülebilir. Ayrıca gastrik bypass emilimi engelleyici bir cerrahi yöntem olduğundan hastalarda demir, vitamin B12, vitamin D ve kalsiyum emiliminin azalmasına bağlı olarak eksiklikleri görülebilir. Bu nedenle hastaların ömür boyu vitamin ve besin desteği almaları gerekmektedir. Ayrıca bu hastalarda; fıtık (% 10-20), safra tası gelişimi (% 30), derin ven trombozu (%1), stapler (dikiş) hattında açılma ve buna bağlı kaçak (%5), stapler hattında kanama, nadiren karın içi yapışıklıklara bağlı barsak tıkanıklığı gözlenebilir. Ayrıca midede darlık ve marjinal ülserler de gözlenebilir.

Ancak unutulmaması gereken en önemli gerçek; mide cerrahisi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar ile karşılaştırıldığında ciddi obezitenin bilinen riskleri ve hayati komplikasyonları cerrahi ile kıyaslanamayacak kadar büyük ve çok daha önemlidir.

Mide Cerrahisi sonrası yaşam

Hastaların tamamına yakını ciddi biçimde kilo verir. Obezite cerrahisis sonrası, diyabet hastalığında gerileme yada tamamen düzelme, tansiyon hastalığı ve kolesterol yüksekliklerinde düzelme, diz ve eklem ağrılarını azalması veya tamamen düzelmesi söz konusudur. Ayrıca, uyku apnesinin ortadan kalkması ile beraber kaliteli bir uyku ve günlük performans kalitesinin artması, iç organlarda özellikle karaciğerde oluşan yağlanmanın düzelmesi, kısırlık problemi olan ve çocuk sahibi olamayan bayanlarda doğurganlıkta artış, erkeklerde ise cinsel fonksiyonlar düzelme, psikososyal açıdan hastalarda benlik algısında düzelme ile beraber hayat kalitesinde ciddi artış söz konusudur. Ayırıca tüm kronik hastalıklarda düzelmeye bağlı olarak beklenen yaşam süresinde yaklaşık 10-15 yıl kadar uzama söz konusudur.

Ancak, tüp mide ve gerekse gastrik bypass sonrası birleştirme ve kesilme dikilme hatlarında darlık gelişebilir (% 1 – 4). Kilo kaybının fazlası ile devam etmesi ve reflü şikayetlerinde artış görülebilir. Bu durumların düzeltilmesi için endoskopik müdahaleler ve nadiren cerrahi girişimler gerekebilir.

Cerrahi sonrası görülen n önemli ve sık rastlanılan problem uzun dönemde tekrar kilo alınmasıdır! 2 yıl içerisinde tüp mide ameliyatı geçiren hastaların yaklaşık % 20’sinde tekrar kilo alımı görülebilimketedir. Bu artış tekrar morbid obezite ile sonuçlanır ise tüp mide ameliyatının gastrik bypass yada duodenal switch‘e çevirmek gerekebilmektedir.

Doç.Dr.Murat Kapan

Genel Cerrahi Uzmanı

ONLINE RANDEVU
||